2025年5月19日是第15个“世界家庭医生日”，今年活动主题是“签约有感，健康可及”。在这一目标下，如何帮助基层家庭医生准确全面的了解居民的健康状况，提供精准的诊断和持续的服务，从而获得居民的信任是核心。南京大学健康医疗大数据国家研究院（以下简称“研究院”）发挥科研优势，研发“超能家医”系统，以AI赋能基层家庭医生，让家庭医生真正为居民管好健康。

让签约居民便捷享受家医服务

“徐师傅，您每天在家测的血糖我都看到了，控制得不错。你平时注意每餐蔬菜水果要占到将近一半。”南京市栖霞区八卦洲社区卫生服务中心的陈医生，在接诊系统中打开“超能家医”的健康画像，徐师傅的血压血糖的趋势曲线立刻呈现。根据权威的指南和规范，“超能家医”结合健康数据给出了徐师傅的健康教育处方建议。陈医生在电脑上查看并点击确认后，徐师傅在自己手机的“超能家医”小程序上立刻看到了健教处方。

 “太方便了，我的检查报告、在家测的数值医生能看到，我也能看到。以前我自己讲也讲不清，现在医生一看，对我的身体状况特别了解。我感觉有了“超能家医”，我和家庭医生就有了一个纽带。”徐师傅高兴的说到。

为陈医生提供居民健康画像和健教处方建议的，是南京大学健康医疗大数据国家研究院研发的“超能家医”数字化医防融合慢性病管理系统，包括了面向居民的手机端、面向医生的电脑端和手机端。

谈起“超能家医”为乡村家庭医生带来的变化，八卦洲社区卫生服务中心主任张治园介绍到：“八卦洲是长江上的一个岛，是南京近郊的乡村。常住人口有4.4万人，居民如果有个伤风感冒、头疼脑热的，大多习惯到家门口的社区医院来看病。八卦洲面积比较大，有56平方公里，为了更好地服务辖区内的老年人、失能半失能等重点人群，从2024年开始，根据栖霞区卫健委的工作部署，医院开展了“新时代赤脚医生”行动。家庭医生定期上门为居民提供巡诊服务。有了“超能家医”小程序，家庭医生带一个手机，就可以实现居民的健康档案随身带，为我们进村入户有开展健康服务带来了极大的便利。最近，我们在开展老年人健康体检工作，体检完成后，居民自己在手机上就可以查询到体检结果，对于出现的异常值，医生也可以通过超能家医小程序给予预警提醒和处置意见，实现了医生和患者之间的双向互动。我们社区医院能解决的问题，我们一定要管好，管到位，我们解决不了的问题，会积极协调帮助患者转诊到上级医院就诊，努力让居民在我们八卦洲岛上，生活的更健康、生活的更安心。”

系统破解基层医疗三大痛点

南京大学健康医疗大数据国家研究院副院长张文红教授介绍，慢性病的病程长，并发症严重，对于家庭和国家会造成很重的疾病负担。如何发挥高校的科研优势来赋能基层？通过家庭医生服务管理好慢性病？作为健康医疗大数据的“国家队”，南京大学健康医疗大数据国家研究院秉持着“做解决问题的研究”的精神，融合人工智能技术优势、医疗质控优势、健康管理等多学科优势，研发“超能家医”数字化医防融合慢性病管理系统，已在南京市栖霞区和上海市黄浦区全部共20家社区卫生服务中心使用。

“超能家医”解决的第一个问题，如何让基层医生能够更好的了解患者情况，如何快速准确全面的“望闻问切”？在区卫健委的支持下，关键的科研工作就是打通医疗公卫多源数据，整合居民的长期数据，形成健康画像，让家庭医生快速、全面的掌握居民的健康医疗状况。

第二，慢性病的治疗包含药物、运动、营养和心理指导，需要多学科的知识和能力支持，南京大学发挥科研优势，自主研发的“超医大模型”以权威的指南共识为依托，以算法驱动，帮助家庭医生从专科医生，变成真正的全科医生，能够精准的对慢性病进行精准诊断和综合治疗。

第三，慢性病的综合治疗最难的就是如何去改变居民的生活行为习惯，研究院又发挥了科研和人工智能技术的优势，将家医服务从院内延伸至居家，通过“超能家医”的小程序，帮助家庭医生进行陪伴式的管理，做到时刻提醒，总是鼓励。

张院长强调，在家庭医生面向居民提供服务的过程中，尤其对于老年居民最大的挑战就是他们不会使用人工智能技术。“超能家医”最核心的就是让科研有温度，接地气，去解决这其中的“数字鸿沟”。居民把数据给到人工智能，人工智能技术把结果和建议给医生，目的是让家庭医生更好的服务签约居民，让居民更便捷的享受到家庭医生服务，建立起居民对家庭医生的信任关系。

提供精准持续化家医服务

 通过“超能家医”在基层的持续使用，以算法驱动，“超能家医”可以帮助家庭医生为居民提供更加精准化、连续化的关键健康管理服务。比如针对职业人群的体重管理服务、老年人家庭医疗服务、针对儿童的预防接种服务等。