“都这岁数了咳两声不碍事，我肺功能检查只是轻度受损而已。”曾经，家住迈皋桥丁家庄汇虹园的陈大爷对自身吸烟危害不以为意。这位同时患有高血压、糖尿病的独居老人，每天要抽两包烟。在家庭医生黄珠晶三年坚持不懈的陪伴式干预下，陈大爷下定决心戒烟。
医生没有堆砌专业说教，而是教他用薄荷糖、瓜子缓解烟瘾，还约定每月固定时间在工作室随访见面。三年光阴过去，陈大爷彻底告别香烟，肺功能得到改善，在医生指导下坚持靠墙站立、提踵练习，预防老年肌少症与跌倒风险。如今，老人可以独自下楼取报、采购生活物资，各项慢病指标长期保持平稳。
在迈皋桥社区卫生服务中心，这里正借助数字化工具破解人力瓶颈——上线“超能家医”小程序，依托AI识别慢病高危对象，自动推送随访提醒。“家庭医生签约管理慢病没有捷径，靠的是细水长流的陪伴。家庭医生开的不仅是药方，更是独居老人一张看不见的安全网。”
45岁的陈先生也是阵地前移模式的受益者，初诊时体重95公斤，合并2型糖尿病、中度肥胖，夜间睡眠离不开呼吸机。他签约慢病体重管理服务包，在社区卫生服务中心的运动基地完成日常锻炼，运动处方师、营养师、中医师、专科医师多方协同干预。四个多月之后，体重下降20公斤，不再依赖呼吸机，血糖、血脂、肝功能指标全部恢复正常。社区把运动干预、营养调理、中医干预下沉到家门口，解决群众“不敢动、不会动”的现实难题。
群众愿不愿意留在基层就医，取决于基层诊疗服务能力。多年来南京借力市域三级医院专科帮扶，在基层累计建成国家基层特色科室建设单位3个、省级44个、市级397个，机构覆盖率达98.47%，其中内分泌、心血管、呼吸等慢病相关特色科室88个。今年，54名社区副高以上骨干医师每周赴三甲医院门诊坐诊，优质医疗资源双向流动落地见效。南京还牵头制定两项慢病管理相关的江苏省地方标准，中西医结合慢病管理等改革案例获国家卫生健康委推广。
目前，分级诊疗落地依旧面临两道现实障碍：一方面是信任链，部分群众固有就医习惯尚未转变，身体出现状况优先奔赴大医院，对基层服务能力心存顾虑；另一方面是机制链，患者病情稳定后从大医院向下转诊，缺少制度与系统支撑，“上转容易下转难”现象客观存在。
“康复不是锦上添花，而是分级诊疗闭环能否真正跑通的关键。” 迈皋桥社区卫生服务中心相关负责人表示，骨性关节炎、颈肩腰腿痛等病症度过急性期之后，基层医疗卫生机构提供理疗、中医适宜技术、运动处方等，就可以承接康复需求。数字化工具解放医护重复性工作，让医务人员把更多精力留给多病共存的复杂慢病患者。
供给端创新也在持续迭代。针对病情稳定的慢病患者，南京基层医疗卫生机构可开具最长12周长期处方，减少群众反复取药奔波；家庭医生推出分层签约服务包，区分普通老人、慢病群体、失能人员的需求提供差异化服务；聚焦老人医养需求，联动养老机构打通医疗照护链条。
从“得病直奔大医院”到“慢病管在社区”，这场医疗服务模式与群众健康观念的转型仍在持续推进。慢病治理的成效，不光诞生于大医院的病房，更是蕴藏在社区一次次随访、一场场筛查、一回回入户提醒的细碎工作之中。
南京的实践证明，优质医疗资源并非只能集中在三甲医院，把筛查、干预、诊疗、康复完整下沉到社区，才能真正兑现 “小病就近看、大病精准治、康复回基层”的民生承诺。如何持续打通双向转诊信任壁垒和机制堵点，夯实基层人才队伍，进一步引导居民形成科学就医观念，仍是基层医疗卫生改革需要持续作答的时代课题。